(様式１）　　　 　　　　　　　　　参　加　申　込　書
ふり　　　　がな
氏　　　　名		性
別	男・女	生年月日	 Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　年　　　　月　　日（　　 歳)	

住　　　　所	 〒	
	 ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：	
連   絡   先
（日中連絡の取れるところ）	 〒	
	 ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：	
障害の有無	有   （有の場合は下記の障害名をご記入ください）  ・     無	
障　害　名	※手帳のない方は、障害名のみ記入	
補装具の有無	無　・　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
主な既往歴	無　・　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
参加種目選択	スキー・スノーボード・チェアスキー・バイスキー（○をつけてください）	

 ｽｷｰ・ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ
　　　　 技 術
 　（番号に○）	１	 全くはじめて	
	２	 雪上での歩行・移動、転倒後起立等ができる。	
	３	 緩斜面での直滑降およびターンができる。	
	４	 中斜面で滑ることができる。	
	５	 急斜面・コブなどでも滑れる。	

 行　動　範　囲
   （番号に○）	１	 ゲレンデまで歩けない。	
	２	 スキー・スノーボード等を持って移動できる。	
	３	 スキー・スノーボード等で移動ができる。	

貸出希望用具
   （番号に○）
※ｽｷｰ・ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ
　選択者のみ記入	１	不　　　　　　要	ー	※		
	２	用具一式	 　板・ブーツ・ストック	有料	開
催
要
領
参
照	
	３	板のみ	ー	有料		
	４	ブ ー ツ　の　み	ー	有料		
	５	ストックのみ（ｽｷｰ）	ー	有料		
	６	アウトリガー	ー	無料		
	７	その他（ウェアー等）	貸出希望品を記入（　　  　　）	有料		
身         長		
  靴のサイズ		
連絡事項	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入者氏名                       印