参　加　申　込　書
ふり　　　　がな
氏　　　　名		性
別	男・女	生年月日	 Ｔ・Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日
小学生未満・小学生・中学生・高校生・大人
（○を付けてください）	

住　　　　所	 〒	
	 ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：	
連   絡   先
（日中連絡の取れるところ）	 〒

（上記住所と同じ場合は記入の必要はありません）	
参加区分
（○をつける）	ア：一般参加者（障がいがあり、スキー・スノーボード等を体験する）
イ：サポーター（障がい者スポーツに関心があり、交流や活動の補助が可能な方）	
交通手段
（○をつける）	バスに乗車する（いきいきプラザ島根発）　・　現地へ直接行く	
宿泊の有無
（○をつける）	宿泊する　・　宿泊しない	交流会への参加
（○をつける）	参加する　・　参加しない	
障がい名
※障がいをお持ちの方のみ	※手帳のない方は、障がい名のみ記入	
補装具の有無	無　・　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
主な既往歴	無　・　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
参加種目選択
（○をつける）	スキー ・ スノーボード ・ チェアスキー ・ バイスキー	

 ｽｷｰ・ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ
　　　　 技 術
 　（番号に○）	１	 全くはじめて	
	２	 雪上での歩行・移動、転倒後起立等ができる。	
	３	 緩斜面での直滑降およびターンができる。	
	４	 中斜面で滑ることができる。	
	５	 急斜面・コブなどでも滑れる。	
行　動　範　囲
（番号に○）	１	 ゲレンデまで歩けない。	
	２	 スキー・スノーボード等を持って移動できる。	
	３	 スキー・スノーボード等で移動ができる。	
貸出希望用具
（○をつける）	・貸出を希望する用具（複数希望可）
　　・スキーセット　　　・ボードセット
・ウェアセット　　　・貸出希望なし	
身         長	※貸出希望がある方のみ
　　　　　　　　　　ｃｍ	靴のサイズ	※貸出希望がある方のみ
　　　　　　　　　　　ｃｍ	
連絡事項	
　
　　　　　　　　　　　　　　記入者氏名              　　   　　　　   　   印